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Cuestionario de consulta para hipnoterapia.

diciembre 18, 2013

Cuestionario de consulta para hipnoterapia.

Si está interesado en empezar la terapia con hipnosis Copia este texto y completa el formulario. Para terminar enviame un mail con el formulario completo a hipnoterapiabuenosaires@gmail.com

Toda la información recopilada es estrictamente confidencial. Si se siente incómodo con cualquiera de estas preguntas, usted es libre de pasar a la siguiente, por supuesto que mientras más pueda decirme acerca de usted, más lo podré ayudar.

Nombre:

Día de nacimiento: Edad:

Dirección:

Teléfono:

Celular:

E-mail:

Estado Civil:

Nombre de la pareja:

Nombre y edad de sus hijos:

Escriba cuáles son sus dos colores favoritos en orden de preferencia:

Mencione cuáles son sus dos lugares favoritos en orden de preferencia:

¿Cómo le gusta relajarse?

¿Cuáles son sus miedos o fobias?

¿Ha tenido alguna experiencia de tendencias compulsivas?

¿Ha tenido la necesidad de recurrir a un profesional (psicólogo, psicoterapeuta, etc)? Si la respuesta es sí, ¿por cuál motivo?

¿Ha requerido un tratamiento médico? En caso afirmativo, explicar los detalles.

Anote todos los medicamentos que está tomando y los efectos colaterales.

¿Está usted experimentando cualquiera de las siguientes situaciones? (En caso afirmativo, por favor marque todas las que correspondan)

__ Nerviosismo, __incapacidad de relajarse, __ Insomnio, ___ depresión , ___ comerse las uñas,

__pesadillas, __ disfunción sexual, __ tendencias compulsivas, __ rechinar los dientes,

__mal estado de salud, __abuso de alcohol, __ abuso de drogas, ___fumador pasivo, ___ hambre compulsivo,__

__automutilación, __ graves desórdenes alimentarios, __ co-dependencia, ___ incapacidad de prestar atención,

__problemas de memoria, __ problemas de pareja, ___divorcio reciente, ___trauma de guerra,

__ traumas infantiles, ___ enfermedad o muerte de una persona querida, ___falta de energía,

__baja autoestima, __síndrome de déficit de atención e hiperactividad, __situación de abuso en casa,

__situación laboral abusiva, __ falta de éxito

¿Actualmente posee otros problemas de salud?

¿Cuáles son sus tres objetivos más importantes en su vida?
1.
2.
3.

Enumere sus tres hobbies preferidos:

¿Cuál es su actual ocupación?

¿Le gusta su trabajo?

Por favor, haga una lista de las cosas que le gustaría hacer mejor.

¿Cuál es su sueño más lindo?

¿Por qué ha recurrido a la hipnoterapia?

¿Cómo la ha conocido?

Canales de aprendizaje hipnótico

Por favor, seleccione cada opción que corresponda:

Indicador del canal de aprendizaje “auditivo”
1. ¿Prefiere armar un modelo contando con la compañía de alguien?
2. ¿Revisa un examen mediante la lectura en voz alta o leyéndoselo a algún otro?
3. ¿Habla en voz alta mientras resuelve un problema de matemáticas?
4. ¿Prefiere escuchar una grabación de un libro mientras también lo lee?
5. ¿Memoriza un número repitiéndolo muchas veces?
6. ¿Usa palabras en rima para recordar nombres?
7. ¿Programa la próxima semana comentándoselo a otra persona?
8. ¿Prefiere detenerse y pedir indicaciones?
9. ¿Prefiere las instrucciones orales de su empleador?
10. ¿Escucha siempre las noticias en la radio?
11. ¿Es capaz de concentrarse profundamente en lo que otra persona dice?
12. ¿Utiliza su tiempo libre para hablar con otros?
13. ¿Canta o toca bien algún instrumento musical?
14. ¿Prefiere juegos de palabra o audibles?

Indicador del canal de aprendizaje “visual”
1. ¿Le gusta tomar notas?
2. ¿Normalmente lee los carteles mientras maneja o camina?
3. ¿Arma un modelo siguiendo las instrucciones?
4. ¿Cuando cocina sigue fácilmente las recetas?
5. ¿Revisa un examen escribiendo un resumen?
6. ¿Dibuja sobre el mantel en un restaurante?
7. ¿Memoriza un número escribiéndolo?
8. ¿Puede armar un mueble Ikea siguiendo las instrucciones?
9. ¿Utiliza imágenes visuales para recordar un nombre?
10. ¿Le gusta leer libros?
11. ¿Planifica la semana siguiente armando una lista?
12. ¿Prefiere que su jefe le dé las instrucciones escritas?
13. ¿Prefiere tomar un mapa para encontrar una calle?
14. Prefiere juegos de lectura/escritura como SCRABBLE.

Forte nei movimenti di contatto “Canale Chinestesico”

1. ¿Le gusta construir cosas?
2. ¿Usa el sentido del tacto para armar un modelo?
3. ¿Puede distinguir los objetos estando empaquetados?
4. ¿Aprende rápidamente un sistema touch screen?
5. ¿Se mueve al ritmo de la música?
6. ¿Dibuja o garabatea en cualquier hoja disponible?
7. ¿Siente una persona aunque esté detrás de la puerta?
8. ¿Se mueve fácilmente y bien coordinado?
9. ¿Pasa tiempo haciendo trabajos manuales?
10. ¿Le gusta sentir la estructura de los materiales?
11. ¿Prefiere los juegos con movimiento en vez de aquellos sedentarios?
12. ¿Encuentra y mantiene de manera sencilla un buen estado físico?
13. ¿Es uno de los más rápidos en un grupo para aprender una nueva actividad física?
14. ¿Usa el tiempo libre para hacer actividades físicas?

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